La historia kinésica es la historia clínica que lleva el kinesiólogo: todo lo que pasó con un paciente desde que entró con su orden hasta el alta. Parece obvio. Pero en la práctica muchas se quedan en una evaluación inicial prolija y diez renglones de “igual”, “mejor”, “se trabajó”.
Qué es la historia kinésica (y qué no)
Hay tres páginas nuestras que se tocan con esta, así que vale separar:
- La ficha de evaluación inicial es el primer día. Es una parte de la historia, no la historia entera.
- La nota SOAP es una forma de escribir cada evolución. Sirve, pero es un método de redacción.
- La historia clínica electrónica habla del soporte: qué cambia cuando pasa del papel a un sistema.
Acá va lo que queda en el medio: el documento completo, de punta a punta, como lo escribe un kinesiólogo en Argentina o Chile.
Las seis partes que no pueden faltar
1. Anamnesis. Motivo de consulta con las palabras del paciente, cómo y cuándo empezó, qué lo empeora, qué lo alivia, antecedentes, medicación, cirugías, trabajo y actividad física. Y la orden: quién derivó, con qué diagnóstico médico, cuántas sesiones autorizó la cobertura.
2. Evaluación kinésica. Lo que mediste tú. Dolor con EVA, rango de movimiento en grados, fuerza, pruebas especiales, marcha, edema, lo funcional. Si no tiene un número o un resultado positivo/negativo, cuesta compararlo después.
3. Diagnóstico kinésico. No es repetir el diagnóstico médico. “Esguince de tobillo grado II” lo puso el traumatólogo; el diagnóstico kinésico dice qué no puede hacer el paciente y por qué: dolor, déficit de dorsiflexión, inestabilidad al apoyo monopodal. Es la parte que más se saltea y la que más dice de tu criterio.
4. Objetivos. De corto y de largo plazo, medibles. “Mejorar la movilidad” no sirve. “Dorsiflexión de 10° a 20° en tres semanas” sí.
5. Plan. Frecuencia, cantidad de sesiones, técnicas, ejercicios para casa, criterios para el alta.
6. Evoluciones. Una por sesión. Qué refirió, qué hiciste, qué cambió, qué sigue. Cortas está bien. Vacías, no.
Ejemplo completo: esguince de tobillo
Un caso inventado pero típico, en versión resumida. En la vida real la evaluación va a ser más larga; la idea es mostrar el hilo.
Anamnesis. Matías, 27 años, administrativo, juega fútbol los sábados. Hace 12 días pisó mal en un partido, inversión de tobillo derecho. Traumatólogo: esguince de ligamento lateral externo grado II, sin fractura en radiografía. Orden por 10 sesiones. Hoy camina con dolor, no puede bajar escaleras normal. Sin antecedentes relevantes. Toma ibuprofeno a demanda.
Evaluación. EVA 6/10 al apoyo, 2/10 en reposo. Edema perimaleolar, +2 cm respecto al izquierdo. Dorsiflexión 8° (izq. 22°). Cajón anterior levemente positivo, con dolor. No tolera apoyo monopodal más de 3 segundos. Marcha antálgica.
Diagnóstico kinésico. Dolor y edema que limitan la marcha y las escaleras, con déficit de dorsiflexión y de control en apoyo monopodal derecho, compatible con esguince lateral grado II en fase subaguda.
Objetivos. Corto plazo (2 semanas): EVA al apoyo ≤ 2, marcha sin cojera, dorsiflexión ≥ 15°. Largo plazo (5 semanas): apoyo monopodal 30 s con ojos cerrados, salto y cambio de dirección sin dolor, vuelta al fútbol.
Plan. 2 sesiones por semana, 10 en total. Control del edema, movilidad articular, fortalecimiento de peroneos, propiocepción progresiva, ejercicios diarios en casa. Alta deportiva con test de salto comparado con el otro lado.
Evolución, sesión 4. Refiere que bajó escaleras sin dolor dos días seguidos. EVA 3/10 al apoyo. Dorsiflexión 14°. Monopodal 12 s ojos abiertos. Se agrega trabajo en superficie inestable. Próxima: probar trote suave si EVA ≤ 2.
Compara esa evolución con “mejor”. La diferencia no es de tiempo: son veinte segundos más de escritura.
Errores que la vuelven inútil
- Copiar el diagnóstico médico como si fuera el tuyo. Ya lo comenté arriba. Insisto porque es el error más común.
- Objetivos sin número ni plazo. Después no sabes si llegaste.
- Evoluciones idénticas. Si diez sesiones dicen lo mismo, o el paciente no cambió o no lo anotaste. Las dos cosas son un problema.
- No volver a medir. La EVA y el rango del primer día solo sirven si los repites. Cada tres o cuatro sesiones, como mínimo.
- Escribir al final del día. A las 20 h ya no te acuerdas si el monopodal fue 12 o 15 segundos. Lo honesto: casi todos lo hacemos alguna vez. Pero se nota.
- La orden y los estudios fuera de la historia. En una carpeta aparte, en el celular, en el correo. Cuando la cobertura pide justificar más sesiones, aparecen las horas perdidas.
Papel o digital
No voy a fingir neutralidad: creo que el papel pierde casi siempre. No por moda. Por tres cosas concretas: no puedes buscar en él, no puedes ver la EVA de diez sesiones en una línea, y si se moja o se pierde, se perdió.
Dicho eso, el papel tiene una ventaja real: escribes mientras el paciente está en la camilla, sin pantalla de por medio. Un sistema que te obliga a veinte clics para una evolución es peor que el cuaderno. Si vas a pasar a digital, la prueba es simple: escribe la evolución de la sesión 4 del ejemplo de arriba y mide cuánto tardas.
Más detalle sobre esa decisión en historia clínica electrónica en fisioterapia, y sobre qué pedirle al sistema en software para kinesiólogos.
Guarda y confidencialidad
La historia es del paciente en el sentido que importa: tiene derecho a pedirla, y tú la obligación de guardarla y de no mostrarla a quien no corresponde. Tanto Argentina como Chile tienen leyes de derechos del paciente que regulan la historia clínica, su acceso y cuánto tiempo hay que conservarla. No te cito plazos acá porque cambian según el caso y la jurisdicción; consúltalo con tu colegio profesional o la norma vigente antes de tirar una carpeta vieja.
Lo práctico, en cualquier soporte:
- Que la secretaria vea la agenda no significa que tenga que leer las evoluciones.
- Nada de mandar fotos de la ficha por WhatsApp “para que el médico la vea”.
- Las correcciones se agregan con fecha, no se borra lo anterior.
- Si es digital, pregunta dónde están los datos y cómo los exportas si te vas.
Cómo queda en Physioly, con sus límites
En Physioly la historia del paciente reúne evaluaciones por especialidad (ortopédica, deportiva, neurológica, pediátrica, entre otras), la evolución de cada sesión con la EVA para ver el dolor a lo largo del tratamiento, y los adjuntos como la orden o la resonancia en la misma ficha. También puedes mandar ejercicios para casa que el paciente abre por un enlace.
Lo que no hace: la evolución es un texto libre, no está dividida en casillas S, O, A y P (si te gusta SOAP, lo escribes así dentro del texto). No manda recordatorios automáticos por WhatsApp ni SMS. Y no tiene biblioteca de ejercicios en video.
Hay un plan gratis para siempre y los primeros 7 días no tienen límite. Carga a tu Matías de esta semana y fíjate si la sesión 4 te sale en menos de un minuto.
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¿Qué debe contener una historia kinésica?
Anamnesis, evaluación kinésica con mediciones, diagnóstico kinésico, objetivos medibles de corto y largo plazo, plan de tratamiento y una evolución por sesión. Además conviene adjuntar la orden médica y los estudios.
¿Cuál es la diferencia entre diagnóstico médico y diagnóstico kinésico?
El diagnóstico médico nombra la lesión, por ejemplo un esguince grado II. El diagnóstico kinésico describe la limitación funcional y sus causas: dolor, déficit de movilidad, falta de control, y qué actividades impide.
¿La historia kinésica es lo mismo que la nota SOAP?
No. SOAP es una forma de redactar cada evolución. La historia kinésica es el documento completo, que incluye la evaluación inicial, el diagnóstico, los objetivos, el plan y todas las evoluciones.
¿Physioly divide la evolución en S, O, A y P?
No. En Physioly la evolución es un texto libre por sesión, con la EVA y adjuntos. Si prefieres el formato SOAP, puedes escribirlo dentro de ese texto.
Thainan Prado es desarrollador de software y fundador de Physioly, que nació en Brasil como Fisioly. Construye el sistema junto a los fisioterapeutas que lo usan a diario y escribe sobre lo que un software puede y no puede resolver en una consulta.