Nota SOAP en fisioterapia: cómo escribirla, con ejemplos

SOAP no arregla el cansancio, pero sí quita la pregunta de qué escribir. Cuatro apartados, siempre en el mismo orden, y cada uno con una función distinta. Escrita bien, una nota SOAP se lee en treinta segundos antes de la sesión siguiente y te dice exactamente dónde retomar.

Qué es una nota SOAP, y qué no es

SOAP son las iniciales de Subjetivo, Objetivo, Análisis (en inglés Assessment) y Plan. Es un formato para la nota de evolución: lo que pasó en una sesión de seguimiento. No reemplaza la evaluación inicial, que tiene su propia estructura y es más larga; para esa está la ficha de evaluación inicial.

En Chile se le dice evolución kinésica, en México va al expediente clínico y en Colombia a la historia clínica. El nombre cambia; la lógica es la misma, y sirve igual en fisioterapia y en kinesiología.

S: lo que cuenta el paciente

Todo lo que viene de él: cómo evolucionó el síntoma desde la última vez, qué actividad le cuesta hoy, si hizo los ejercicios y cuántos días, y cualquier cosa nueva (una caída, un medicamento, una resonancia).

• Con número. “Dolor 3/10 al levantarse (sesión 1: 7/10)” dice más que “refiere mejoría”.
• Con la actividad concreta. “Aguanta 40 minutos sentada en la oficina” es algo que el paciente reconoce y tú puedes volver a preguntar.
• Con la adherencia. “Hizo los ejercicios 4 de 7 días” explica la mitad de lo que vas a ver en O.

O: lo que mides, no lo que haces

Lo que observas y mides en la sesión. La regla que más ayuda: elige dos o tres mediciones y repítelas cada vez. Una flexión de rodilla medida en la sesión 1, 4 y 8 cuenta una historia; diez mediciones tomadas una sola vez no cuentan nada.

Rango articular en grados, fuerza en escala 0–5 o con dinamómetro, una prueba funcional (sentarse y levantarse, Sorensen, salto unipodal) y, cada tanto, un cuestionario como el Oswestry o el DASH. Al lado de cada número, el anterior.

¿Y el tratamiento aplicado? Hay quien lo pone en P. Nuestra recomendación, por simple: lo que hiciste hoy va en O, lo que vas a hacer la próxima vez va en P. Lo importante es que siempre esté en el mismo lugar.

A: la parte que casi todos se saltan

El Análisis es tu lectura clínica: cómo respondió el paciente, si va hacia los objetivos o no, y por qué crees que es así. Es la única parte de la nota que no se puede copiar de la anterior, y por eso es la que más falta.

Sin A, la nota es una lista de datos. Con A, cualquier colega que la lea entiende por qué el plan es el que es. Dos o tres frases bastan: “Buena respuesta en dolor y movilidad. Lo que limita es la tolerancia a estar sentada, coherente con su trabajo. La baja adherencia a un ejercicio parece de comprensión, no de dolor.”

P: lo que cambia y lo que sigue

Qué vas a hacer distinto y qué sigue igual: la próxima sesión, cómo progresa la carga, qué ejercicios lleva a casa (cuáles, cuántas series, cuántos días), cuándo reevalúas y qué te haría dar el alta o derivar.

Una señal de alarma útil: si el P es idéntico durante cinco sesiones seguidas, o el paciente está estable y hay que plantear el alta, o no está mejorando y hay que cambiar algo.

Tres ejemplos completos

Casos inventados, con el nivel de detalle que sirve en la práctica. No hace falta más que esto.

Lumbalgia mecánica, sesión 4 de 8

• S: Mejor que la semana pasada; ya no la despierta de noche. Molesta después de 40 minutos sentada en la oficina. Ejercicios 4 de 7 días; dice que el ave-perro “no lo entiende bien”. EVA 3/10 (sesión 1: 7/10).
• O: Distancia dedos-suelo 12 cm (28 cm). Sentada hasta dolor > 3/10: 40 min (15 min). Sorensen 58 s (31 s). Oswestry 22% (38%). Movilización lumbar grado III L3-L5; se corrige la ejecución del ave-perro.
• A: Buena respuesta y consistente. Limita la sedestación prolongada, coherente con su trabajo. La adherencia al ave-perro es un problema de comprensión, no de dolor.
• P: 1 sesión por semana. Casa: puente 3 × 12, ave-perro 3 × 8 por lado, 5 días; pausa activa cada 30 min sentada. Próxima: puente unipodal y trote suave de 10 min si la EVA sigue ≤ 3. Oswestry en la sesión 6.

Reconstrucción de LCA, semana 6

• S: Dolor 2/10 al bajar escaleras, sin sensación de inestabilidad. Camina sin muletas desde hace 10 días. Ejercicios 6 de 7 días.
• O: Flexión de rodilla 125° (semana 4: 110°), extensión 0°. Derrame: trazo. Fuerza de cuádriceps con dinamómetro: 65% del lado sano (52%). Sentadilla bilateral a 60° sin desviación. Bicicleta 15 min y trabajo en cadena cerrada.
• A: Progresa según lo esperado para la semana. El déficit de cuádriceps es lo que limita la siguiente fase. Sin signos de alarma.
• P: Aumentar carga en prensa y step-down, 3 sesiones por semana. Reevaluar fuerza en 2 semanas. Criterio para empezar a trotar: cuádriceps ≥ 70% del lado sano, sin derrame y sin dolor en la sentadilla unipodal.

Tendinopatía del manguito rotador, sesión 3

• S: Ya duerme sobre ese lado la mitad de las noches. Dolor 4/10 al peinarse (6/10). Ejercicios todos los días, sin aumento de dolor al día siguiente.
• O: Elevación activa 150° (130°), arco doloroso entre 80° y 120°. Rotación externa 4/5. Isométricos de rotación externa 5 × 45 s sin dolor > 3/10.
• A: Menos irritable: el dolor nocturno bajó y tolera bien la carga isométrica. Se puede pasar a carga dinámica.
• P: Rotación externa con banda 3 × 15, elevación en el plano escapular sin peso 3 × 12, 4 días por semana. Criterio para subir carga: dolor ≤ 3/10 durante y sin aumento al día siguiente. Reevaluar elevación y arco en la sesión 5.

Errores que vuelven inútil una nota

• Copiar la nota anterior y cambiar la fecha. Es la forma más rápida de tener cuarenta notas iguales y ninguna información.
• “Mejoría” sin número. Mejoría respecto de qué, y cuánto.
• Saltarse el Análisis. Sin él, nadie sabe por qué el plan es el que es, ni tú dentro de tres meses.
• Abreviaturas que solo entiendes tú. La nota la puede leer un colega, un médico o un auditor.
• Escribir todo al final del día. Lo que no anotas en la sesión o justo después, lo reconstruyes de memoria, y la memoria redondea hacia lo que esperabas ver.

Y una nota de realismo: no todas las sesiones necesitan un SOAP de diez líneas. En una clase de Pilates o en un seguimiento de cinco minutos, una línea por letra alcanza. El formato está para ordenar, no para alargar.

Cuánto tiempo hay que conservar estas notas depende del país (la NOM-004-SSA3 en México, la Ley 20.584 en Chile, la Resolución 1995 de 1999 en Colombia); lo explicamos en la guía de historia clínica electrónica en fisioterapia.

Descarga la plantilla

Dos páginas en PDF: la plantilla en blanco, con espacio para EVA, rango articular y pruebas con su valor anterior, y el ejemplo de lumbalgia completo. Sirve para imprimir o para rellenar en la tablet.

SOAP en Physioly, sin rodeos

Physioly es software de gestión para fisioterapeutas y kinesiólogos, así que esto hay que decirlo claro: la evolución en Physioly no está dividida en S, O, A y P. Tiene campos de diagnóstico, objetivos, el texto de la evolución, los procedimientos aplicados (se marcan, no se escriben) y observaciones. Si trabajas en SOAP, lo escribes dentro del texto, y funciona, pero no hay cuatro casillas separadas.

Lo que sí ayuda a escribir mejor el O es que el dolor (EVA) queda registrado sesión a sesión, con el actual, el mejor y el peor a la vista, y la ficha de evaluación tiene tablas por especialidad (rango articular por articulación y movimiento, por ejemplo), así que el “antes” no hay que buscarlo en papeles. Y los ejercicios del P le llegan al paciente por un enlace personal, sin instalar nada, con una demostración en 3D de cada uno.

Hay un plan gratis para siempre y los primeros 7 días no tienen ningún límite: alcanza para escribir las evoluciones de una semana real y ver si te sirve.

Dudas que nos llegan

¿Qué significa SOAP en fisioterapia?

Son las iniciales de Subjetivo, Objetivo, Análisis (Assessment, en inglés) y Plan: los cuatro apartados de una nota de evolución. Subjetivo es lo que cuenta el paciente, Objetivo lo que mides, Análisis tu interpretación clínica y Plan lo que sigue. Se usa igual en fisioterapia y en kinesiología.

¿Dónde va el tratamiento aplicado en una nota SOAP?

No hay una sola regla. La más simple: lo que hiciste en la sesión va en Objetivo y lo que harás la próxima vez va en Plan. Lo importante es ponerlo siempre en el mismo lugar, para que cualquiera que lea la nota lo encuentre.

¿Hay que escribir una nota SOAP completa en cada sesión?

Cada sesión necesita su nota, pero no tiene que ser larga. En seguimientos cortos o clases en grupo, una línea por apartado alcanza. Lo que no conviene es copiar la nota anterior y cambiar la fecha, ni saltarse el Análisis.

¿Cuál es un buen ejemplo de nota SOAP de fisioterapia?

Una que tenga números comparables con la sesión anterior. Por ejemplo, en una lumbalgia: S, dolor 3/10 al levantarse (antes 7/10) y ejercicios 4 de 7 días; O, distancia dedos-suelo 12 cm (antes 28 cm); A, buena respuesta, limita la sedestación prolongada; P, progresar a puente unipodal y reevaluar Oswestry en la sesión 6.

¿Physioly tiene notas SOAP?

No con cuatro casillas separadas. La evolución de Physioly tiene diagnóstico, objetivos, el texto de la evolución, los procedimientos aplicados y observaciones; quien trabaja en SOAP lo escribe dentro del texto. El dolor (EVA) queda registrado en cada sesión.