El expediente clínico es el conjunto de documentos (historia clínica, notas, estudios y consentimientos) que registra la atención de un paciente, y en México su contenido mínimo lo fija la NOM-004-SSA3-2012. Vale para el médico, y también para quien da fisioterapia o terapia física.
En México casi nadie dice “historia clínica” a secas. Se dice expediente, porque así lo llama la norma, y porque es lo que te piden cuando hay un problema: el expediente completo, no una hoja suelta. Este texto es para el fisioterapeuta con consultorio propio o que renta un cubículo, que quiere saber qué parte de la NOM-004 le toca de verdad y cómo escribir una nota que sirva.
¿La NOM-004 aplica al fisioterapeuta?
Sí. La NOM-004-SSA3-2012 es obligatoria para “el personal del área de la salud” y para los establecimientos que dan atención, incluidos los consultorios privados, así que el fisioterapeuta está dentro. El numeral 6.1 dice expresamente que la historia clínica la elabora “el personal médico y otros profesionales del área de la salud” (texto en el DOF del 15/10/2012, consultado el 26/10/2026).
Ahora, con honestidad: la norma está escrita pensando en el médico. El apartado de la nota de evolución (6.2) dice “deberá elaborarla el médico”, y hay secciones enteras sobre urgencias, hospitalización y cirugía que no te tocan. Mi lectura, y la de la mayoría de colegas, es sencilla: haz la historia clínica completa al inicio y una nota por cada sesión, con las mismas reglas de forma que la norma pide a todos. Si te inspeccionan o hay una queja, eso es lo que te defiende.
Las reglas que valen para cada nota
Cada nota del expediente debe llevar fecha, hora, nombre completo de quien la escribe y su firma (autógrafa, electrónica o digital), en lenguaje técnico, sin abreviaturas, legible y sin tachaduras ni enmendaduras. Son los numerales 5.10 y 5.11.
Lo de las abreviaturas duele. Todos escribimos “ADM”, “MMSS”, “TENS 20’”. En una nota que puede leer otro profesional, un perito o un juez, escribe rango de movimiento y miembros superiores. Tarda diez segundos más.
Lo de no tachar es la razón práctica por la que mucha gente se pasa a lo electrónico: en papel, un error se corrige con una nota nueva que lo aclara, nunca con corrector.
La historia clínica: seis partes
Según el numeral 6.1, la historia clínica tiene interrogatorio, exploración física, resultados de estudios, diagnósticos o problemas clínicos, pronóstico e indicación terapéutica. Traducido a fisioterapia queda así:
| Parte de la norma | En fisioterapia |
|---|---|
| Interrogatorio | Ficha de identificación, antecedentes, motivo de consulta, cómo empezó el dolor, qué lo mejora y qué lo empeora |
| Exploración física | Signos vitales cuando aplique, dolor de 0 a 10, rango de movimiento, fuerza, pruebas especiales, marcha |
| Estudios | Resonancia, rayos X o la orden del médico que lo envió, con fecha |
| Diagnóstico | Diagnóstico fisioterapéutico funcional (qué no puede hacer y por qué), además del médico si lo hay |
| Pronóstico | Cuántas sesiones esperas y qué meta medible |
| Indicación terapéutica | Plan: técnicas, frecuencia, ejercicios para casa |
La parte que más veo floja es el pronóstico. “Bueno” no dice nada. “Diez sesiones para subir escaleras sin apoyo” sí dice, y además te sirve para la plática de la sesión cinco cuando el paciente pregunta cuánto falta.
La nota de evolución, con ejemplo
La nota de evolución registra cómo cambió el cuadro desde la última vez, los signos vitales si hacen falta, el resultado de estudios nuevos, el diagnóstico, el pronóstico y el tratamiento de ese día. No hay formato oficial; lo que importa es que esté cada sesión y que tenga números.
Mucha gente la escribe en formato SOAP, y encaja bien con lo que pide la norma (lo explico en la nota SOAP en fisioterapia). Un ejemplo real de cómo se ve una nota que sirve:
| Campo | Ejemplo |
|---|---|
| Fecha y hora | 24/10/2026, 17:30 |
| Evolución | Sesión 6 de 10. Refiere dolor 3/10 al subir escaleras (sesión 1: 7/10). Ya duerme sin despertar por dolor. |
| Exploración | Flexión de rodilla derecha 115° (sesión 1: 85°). Extensión completa. Sin derrame. |
| Tratamiento | Movilización de rótula, fortalecimiento de cuádriceps en cadena cerrada 3×12, bicicleta 10 minutos. Se progresa la sentadilla a 60°. |
| Plan | Continuar 2 veces por semana. Revalorar en sesión 8. |
| Firma | Nombre completo, cédula profesional, firma |
Compárala con “Px refiere mejoría, se continúa tx”. Esa nota cumple el día pero no dice nada, y si la copias diez veces el expediente queda vacío aunque tenga diez páginas.
Cinco años y quién puede verlo
El expediente se conserva por lo menos cinco años contados desde el último acto médico (numeral 5.4), y es información confidencial: el paciente tiene derecho a un resumen, y terceros solo lo ven con su autorización o por orden de autoridad.
Cinco años desde la última atención, no desde la primera. El paciente que volvió en 2026 por el mismo hombro de 2019 reinició el reloj del expediente entero.
Y como es dato de salud, también entra la ley de protección de datos personales: necesitas un aviso de privacidad para tus pacientes y cuidar quién en tu consultorio puede abrir qué. Hablo de eso en protección de datos en fisioterapia.
¿Puede ser electrónico?
Sí. La NOM-004 permite, de manera optativa, usar medios electrónicos para el expediente (numerales 5.12 y 5.13), siempre que se cumplan las mismas reglas de contenido, confidencialidad y firma.
El punto delicado es la firma. La norma acepta firma autógrafa, electrónica o digital, pero no todo lo que llamamos “electrónico” vale igual. Un sistema que guarda quién escribió la nota y cuándo es una cosa; la e.firma del SAT, o una firma electrónica avanzada, es otra. Lo que hacen muchos consultorios pequeños es llevar todo en el sistema y, cuando el expediente sale del consultorio (lo pide el paciente, una aseguradora o un juzgado), imprimirlo y firmarlo a mano.
Lo que Physioly hace y lo que no
Physioly guarda la historia clínica, las fichas de evaluación y una evolución por sesión con fecha y profesional, y exporta el expediente en PDF; no tiene firma electrónica avanzada ni e.firma.
Lo que tiene y te sirve para la NOM-004: fichas de evaluación por especialidad (ortopédica, neurológica, deportiva y otras), escala de dolor de 0 a 10 con gráfico a lo largo de las sesiones, tabla de rango de movimiento por articulación, mapa corporal, la evolución de cada sesión y la exportación del expediente del paciente en PDF para imprimir y firmar. Si trabajas con más gente, cada colaborador abre solo los pacientes que acompaña o atiende.
Lo que no tiene: firma electrónica que valga como e.firma, plantilla “oficial NOM-004” (no existe tal cosa, desconfía de quien la venda) y factura CFDI. Los primeros 7 días no tienen límite; después queda el plan Free con 1 paciente, sin tarjeta.
Pasa tus expedientes de los post-its a un sistema
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¿Qué es el expediente clínico y qué debe contener?
Es el conjunto de documentos que registra la atención de un paciente: historia clínica, notas de evolución, resultados de estudios y otros documentos. La NOM-004-SSA3-2012 fija su contenido mínimo; cada nota lleva fecha, hora, nombre completo y firma de quien la escribe.
¿La NOM-004 aplica a los fisioterapeutas?
Sí. La NOM-004-SSA3-2012 es obligatoria para el personal del área de la salud y los establecimientos que dan atención, incluidos los consultorios privados. El numeral 6.1 dice que la historia clínica la elaboran el personal médico y otros profesionales de la salud.
¿Cuánto tiempo debo guardar el expediente clínico de un paciente?
Por lo menos cinco años, contados a partir de la fecha del último acto médico, según el numeral 5.4 de la NOM-004. Si el paciente vuelve, el plazo vuelve a contar desde esa última atención.
¿Qué debe tener una nota de evolución en fisioterapia?
Fecha, hora, nombre completo y firma de quien la escribe; cómo evolucionó el cuadro desde la última sesión, la exploración con números (dolor, rango de movimiento), el tratamiento del día y el plan. Sin abreviaturas, legible y sin tachaduras.
¿El expediente clínico puede ser electrónico?
Sí. La NOM-004 permite de forma optativa los medios electrónicos, con las mismas reglas de contenido y confidencialidad. La firma puede ser autógrafa, electrónica o digital; muchos consultorios imprimen y firman a mano cuando el expediente sale del consultorio.
¿Physioly tiene un formato de expediente clínico NOM-004?
Physioly tiene historia clínica, fichas de evaluación por especialidad, evolución por sesión y exportación del expediente en PDF. No existe un formato oficial único de la NOM-004, y Physioly no tiene firma electrónica avanzada ni emite CFDI.
Thainan Prado es desarrollador de software y fundador de Physioly, que nació en Brasil como Fisioly. Construye el sistema junto a los fisioterapeutas que lo usan a diario y escribe sobre lo que un software puede y no puede resolver en una consulta.